神經外科的黑色喜劇

一、 篇名：《神經外科的黑色喜劇》研析－一位醫生最直接的真實體驗
二、 撰稿：鄭玉靖、蘇乾嘉、陳宥伶（二年十六班）
三、 基本資料：
１． 作品名稱：《神經外科的黑色喜劇》
２． 著作人：法蘭克．佛杜錫克
３． 譯者：吳程遠
４． 出版項：天下遠見出版股份有限公司／1999年3月31
日／第一版第一次印行／台北市
５． 頁數：315頁

四、 前言
神經外科守則第一條：「當你的腦袋瓜被打開，跟空氣接觸過之後，你就再也不是從前的你了……」第二條：「只有別人動刀的手術才叫做小手術。如果動手術的是你，這就是大手術……」第三條：「只要病人還活著，你永遠都有辦法把他弄得更慘……」。
神經外科醫師。這個名號聽起來是多麼的神秘與有威嚴，然而事實真的就如我們所想像的一般嗎？醫師是高高在上，聰明過人，天生就拿著聽診器幫人看病的嗎？在看過這本書之後，將揭露更多不為人知的事實與讓我們重新認識「醫生」這個角色。現實生活中一幕幕真實在醫院上演的人生悲喜劇。現場版的「急診室的春天」，我們得以在作者的幽默筆觸下略窺一二，帶領我們探討更多醫療工作下的迷思……

五、 原著摘要
這本書所記錄的，是作者法蘭克·佛杜錫克，一位神經外科醫師在這當醫生十年來的心路歷程和一些發生在他身上的真實故事。除此之外，面臨病人生死一線間的壓迫感，病人死亡時之痛苦及心情的調適等等，一連串一般人無法了解的事情將透過細膩寫實、鮮活生動、幽默風趣的筆調完全呈現在你眼前。

本書共分十三章，由只是個醫三生的實習開始接觸神經外科到畢業後真正踏入這個領域，接著一步一步成長的過程逐步介紹。而作者的焦點放在尋常的人物上：尋常的病人、尋常的醫師，他們如何面對棘手的疾病，以及偶爾展示出不尋常勇氣的時刻。也讓我們更了解到底醫生是什麼樣的一個工作。　

六、 正文
１、《醫之生》──　一位醫生的誕生、蛻變與成長
在台灣，醫師被看作是一種高高在上，令人崇拜的職業，以致於不知有多少父母希望他們的兒女，不知有多少高中生期望他們自己能選擇走上醫師這一途做為他們以後的職業，當一個學生在聯考的戰場上歷盡艱辛，擠進醫學院的窄門時，對於一個希望將來能成為醫生的高中生來說，這條奮鬥的路上已經收到令人滿意的成果了，但是對於一個希望將來能披上白袍，掛上聽診器懸壺濟世的醫學生來說，漫漫長路才剛展開在他眼前。雖然在美國，他們的教育體制較我們開放許多，一個想進入醫學院的學生同樣要通過重重關卡──面試、筆試，然後他才能踏進醫學院的大門。

進入醫學院的大門就好像是一個胚胎的初形成罷了，他／她得歷經漫長的孕育過程及中途可能會被淘汰的危險才能誕生──一般來說，「順利」的話，是七年，他才能成為一個真正的醫生；而這對於龐大的醫院生態系而言，他才只是一個初生的小嬰兒罷了，他還有很多要學的呢！

然而在這段漫長的孕育過程中，每個胚胎都有它自己本身不同的形態，也就是每個醫學生的本質都不盡相同。依作者的觀點，他把醫學生分成三類：賴鬼型、拼命三郎型及冷門分子型（註１），我想或許我們可以再以不同的方式分成幾類，姑且稱之為急功好利型、熱血沸騰型及被動型（就是凡事無動於衷、走一步算一步、船到橋頭自然直的那一型）吧！雖然每個人在踏進醫學院之初的方式、心態都不盡相同，但是他最後成為醫生時的心態卻與他在醫學院中所接觸到、學到的環境及觀念有著更密切的關聯。

對於一個醫學生來說，他必須應付繁重的課業，與教授保持良好的關係，歷經在深夜裡「眾人皆睡我獨醒」的痛苦……。好不容易，他們終於挨到畢業的前一年，於是他們開始實習，也是他們被稱為一個「醫師」的開始。就作者本身而言，從他開始實習，到成為住院醫師之前的這段所謂「菜鳥時期」，他見識到了各個專科領域中應具備的基本知識及首次嘗到了作為一個醫生的滋味，應付突發狀況的基本能力及當時醫療體制下所發生的社會現象。這可在他在一個值班的夜晚盡一切力量搶救小女嬰，到頭來卻被告知她其實早就沒救了；以及在一個冬夜裡遇上了逛到院裡來躲避寒冷及他的「狼群」的傑克，卻發現除了幫他打一針安神劑之外什麼忙也幫不上，只能將他再送回街上，讓他再次獨自去面對他的狼群，直到他下次再次來報到的無奈得到引證。
在實習之後，他們成為新科ＭＤ，這並不代表他們不用再學習了，他們不斷地在各種情況中發現、學習各種他們尚未知的空間；他們必須從住院醫師做起，承受各種超負荷，但卻又不得不做，由高一階的總醫師派下來的工作，「像隻小狗」一般的對主治醫師，也就是「老闆」唯命是從。在這同時，他們也必須在眾多琳瑯滿目的專科之中選擇一科作為他以後一生奉獻的專長，直到他想改行或選擇失業。就作者而言，他從一開始在實習生涯中對神經外科的漫不經心，到因為手術中的一個意外發現而正式踏入了神經外科的領域、專科生涯的開始，一項冒險及探索的開端。套句作者好友蓋瑞的話：「如果你想靠腦外科謀生的話，你的心臟血管得有我的左食指這麼粗才行。」

終一個醫師的整個醫療生涯之中，都有可以學到，也必須學習的東西……
Ａ調適
首先，在踏入ＭＤ（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｄｏｃｔｏｒ）的新手中，不乏大多數滿懷抱負熱血澎湃，對醫療工作有高度熱忱的有為青年，但在作者的描述之下，我們看到了醫師的蛻變，如同教育小孩子一般，他們會在前輩的指導下成長，大多是學習由挫敗中再站起來。他們必須面對生離死別，學習如何調適自己，就作者本身而言，他在一個蒙古症的頸動脈天生畸形加上動脈瘤患者，安迪身上見證到了一個令人不鼻酸也難的不公平事實與身為一個醫師所表現出的冷血無情。他因蓋瑞在手術中的一個閃失而使他無法為教會工作，做他認為最有意義的事而逐漸消沈，最後選擇了安樂死解脫，離開這令他覺得沒有希望的世界。而蓋瑞卻沒有半點愧疚的意思，這難道是他已經蛻化成一個冷血怪醫了嗎？作者如此的懷疑著，難道這種心腸轉硬的蛻變是整個醫師的轉變過程的必經之路嗎？他懷疑自己是否也會追隨他們的腳步，使他原本救人的熱忱也逐漸消散。然後，他在一個動脈瘤的權威菲利皮安諾醫師身上學到了關於「調適」的一門學問。雖然菲利皮安諾在別人眼中是個「冷血變態外科怪醫」，他對於他的手術造成病人死
亡或後遺症完全無動於衷，絲毫不會記掛在心上。他有辦法在早上把病人弄成四肢麻痺之後，下午跑去打高爾夫，晚上則跟朋友聊天，談他在第七洞打歪的那一球。這聽起來很差勁，但其實他在這方面跟其他經驗豐富的神經外科醫師沒什麼兩樣。如果每次失敗都傷心難過，他鐵定會瘋掉，因為日復一日他都在面對毫無希望的病人。在一次特別驚心動魄的手術之後他被問到這類手術會不會影響到他，他的回答引用了一句古老的俄羅斯諺語：「那些會在葬禮上哭泣的人不應該從事殯儀行業。」作者因此下定決心要使自己變得鐵石心腸。
然而，他還是遇上了作為一個醫師最不希望遇到的事──因為他自己，只因為他自己的疏失，害死了病人，查爾斯。他在處理他的腦動脈瘤時把它給弄「爆」了，以致於在手術之後，查爾斯的左腦及右半身都報銷了，他無法說話無法移動，甚至最後，他壞掉、腫脹的左腦將他最後的一點生命也搾乾了。作者佛杜錫克在意外之後久久無法平復。他自以為在一連串的挫敗之後，已被磨練出鐵石心腸，但他現在無法將自己從罪惡感的黑暗深淵中釋放出來。他做著被嘲笑的惡夢；他拒操手術刀；甚至考慮辭職。他無法了解那些經驗豐富的外科醫生怎麼還沒發瘋。在他們的學習過程，一定也搞砸過數以十計的生命。
查爾斯並不是因為老朽不堪，行將就木；也不是因為先天就得了腦瘤才會離世。他的生命像個精美的瓷器，交到醫師的手裡，交到佛杜錫克的手裡，他沒接穩，瓷器摔到地面。他的愧疚，就像《罪與罰》中的主人翁拉斯哥寧可夫，一直都以為自己是個沒有良知，鐵石心腸的超人，直到他殺了人；突然因為罪惡感而「破功」了，他質疑自己是否應該盲目的相信，當時他已沒辦法再表現更好，無論誰來動刀，當天都無法獲得更好的結果？他認為他所表現的不是科學家的風格，而他還把自己視為科學家。數學家布魯撓斯基相信，在克倫威爾的發言中就可找到科學的信條：「我懇求你們，以基督的慈悲之名，要記著你可能真的犯了錯誤。」作者對這一點信條則是堅信不移，不斷的在深深的悔意中陷入自己折磨自己的圈套之中。然而在向蓋瑞求尋協助的意見時，蓋瑞告訴他自責是不必要的，因為讓查爾斯的動脈瘤出血的並不是他，他並沒有殺死查爾斯，他只不過是被請來防止查爾斯弄死自己，而失敗了。是的，動脈瘤權威桑德沒在現場，但他也不可能處理國內所有的動脈瘤。厲害如桑德在一生中也一定弄破過幾個動脈瘤。永遠都有人比你厲害，也永遠會有比你差勁的人。如果你擔心比不上別人，乾脆轉行幫病人找世界上最好的外科醫師就好了。事實上，只要盡自己所能替那些找你幫忙的人服務就夠了。神經外科就是這個樣子，就是一個惡夢。
除此之外，他也了解到，在乎病人是必須的，但是不能過了頭，替自己的家人動手術是不道德的，因為當手術抬上的是我們的家人時，我們很有可能會慌，會緊張，會搞砸。單是醫學倫理學不准醫師處理近親這個事實，就足以證明我們不應對病人動感情，以免因為害怕手術失敗而把自己弄得神經緊張。病人希望醫師在乎他們，但他們也希望醫師們能像在三明治店裡切火腿的師傅那麼的冷靜，這就是那種解釋不清的模糊事實，而我們只能接受現實。

他當初由滿腔熱忱轉為自以為冷漠無情，然後，在查爾斯這個事件過了之後，他真正了解到看待病人，處理病人時應有的態度。他終於承認，鐵石心腸並非面對艱巨責任的好方法，想要成為最優秀的醫師，一點點的關心在乎是有其必要的，儘管我們仍無法成為全宇宙最好的醫師。他重新拾起救人的熱忱，對這個神聖的工作滿懷尊敬之情。我們也如同他一樣了解到了，一個醫生在救人時不能沒有熱情，但須要學習成熟的冷靜沈著，縱使那並不容易，他們永遠都必須學習『調適』這一門工夫。
Ｂ生命巨輪
起床、洗澡、煮咖啡。日常生活的週期，就好比困在軌道中的行星一般，一圈一圈地繞個不停。每天，也許會帶來一些小小變動，使我們的生活軌道出現一點振盪，稍微左右搖擺──諸如車子壞了或是塞車遲到之類──但基本的形態是很少會改變的。日出，日落。我們爬起來上學、上班、睡覺。沈重巨大的生命巨輪冷酷無情地往前滾動，向著我們不確定的未來滾下去。

對許多人來說，生命的一成不變是十分沈悶無趣的。他們覺得，每天的例行作息所留下的，只是難以忍受的固定模式，一切都變得在意料之中，煩死了。「曾經一度」作者這樣自述著：「我也很害怕陷入一成不變的生活方式。之所以願意忍受外科住院醫師訓練的主要原因之一，就是想避免變成朝九晚五的上班族。但當了醫生之後，我卻學會了一件事：我每天都祈禱，希望今天跟昨天一樣；希望生活軌道保持穩定，生命巨輪繼續向正前方邁進，不要改變。我祈禱，當我回家──向過去千百次回家時，妻子和小孩都平安如昔，父母親還活著，房子沒有垮，薪水也如期領到。」
因而，我們由莎拉克拉克一位為了寶寶而失去生命的孕婦的例子中可得知，生命中的一成不變並不是一種無聊。而是一種平安的賜與，尤其是在經歷了這麼多人世的突變後。我們也要感謝我們的生命巨輪都還在安定的軌道上運行著。比起那些不幸的人，我們真是太幸福了。
Ｃ「誰都可以做這行？」
雖然人類的死亡對大自然來說只是一個它所創造的，不可避免的程序，但是這並不是說我們就不要利用人類的智慧來驅吉避凶。事實上，這正是醫學界的工作。大自然置個人生死於度外；而醫師卻必須處理一個又一個的個體。的確，成為一個醫生是困難的。但是那些歷盡艱辛「成為」醫師的人全都適合作一個醫師嗎？這不只牽涉到了一個醫師是否擁有救人的熱忱；還包含了他是否真正符合成為一個醫師的特質及對人的關懷。

就作者本身而言，身為一個神經外科醫生，他更體驗了走在這條路上的艱難。一個神經外科醫生特別必須具備靈活的雙手、迅速正確的判斷能力及耐力。誠如在書中，蓋瑞所說的：「在進入我們這一行之前的面試，他們會看看你在醫學院的成績、你寫的研究報告、還有你是不是榮譽畢業生的那些東西。但是你怎麼曉得拿什麼成績的學生才有能力做這些工作？有個傢伙手指長得像十根香腸，只由於他在神經解剖學班上拿高分，就認為他能成為顯微外科醫生了嗎？如果我是主試者，我會拿出那個『手術遊戲』來要他們玩給我看。如果他能正確的將我要他夾的部位用通了電的小鑷子夾出來而不使機器發出『嗶──』的聲音，我就知道他有雙適合這工作的手。」神經外科醫師在手術中所犯的錯誤全都是無法挽回的，小小的動作可能引致嚴重的後果，輕則會使病人失去平衡感好一陣子，重則會要了病人的命。這使得原本最微不足道的任務都變得困難萬分。

除了精準迅速之外，在高風險，高度講求技巧的外科手術之中，更重要的是應付壓力的能力。瑪莎，書中積極樂觀向上的心臟科總醫師這樣說：「面對生死關頭時，壓力是很重要的一部分表現。每個人都能在浴室裡唱歌，但有幾個人能在大庭廣眾面前唱得一樣好？」在壓力之下，當病人的生命完全，就只托附在你手上時，壓力成為一個很重要的決勝關鍵。蓋瑞說：「任何人在放輕鬆時手都會很穩定，但在極大的壓力之下手還能穩如磐石的才能當個傑出的外科醫生。」真的，如果當個神經外科醫師真的隨隨便便那麼容易的話，誰都可以來做這一行了。
然而，不只是實質上技術性的訓練而已。一個醫師對病人及本身工作的態度也是非常重要的一項考量因素。雖然說當替病人動手術時，一位善於慰藉傷痛內省感傷的醫師幫不上多少忙，病人所期待的是一位冷靜手巧的醫師，但這並不代表他們必須對這一切冷酷無情，他們對於病人仍應保有關懷與熱情。這是比當他們初初踏進醫院大門時的熱血沸騰還要更成熟的一種態度。同時他們也以更加成熟的觀點來看待他們本身的工作。
作者在書中提到當他治療一個天生患有腦瘤的不幸小女孩瑞碧卡時，強烈的感受到他身為一個醫師的使命感。這並不是說只有靠他擁有多高超的技巧才能治好瑞碧卡，而是在當瑞碧卡無依無靠的嬴弱垂死時，她看到了佛杜錫克（也就是作者），一個在她小腦袋裡熟悉而如同老朋友一般的面孔時，儘管腦瘤使她雙手癱瘓，臉部肌肉麻痺，她仍向佛杜錫克露出了最真摯、天真的笑容。作者這樣的描述了他當時的心境：「直到今天，這一刻依然深深地、清楚地凝結在我腦海裡，比我醫師生涯裡任何的時刻都要來得深刻。在瑞碧卡之後，我照料過成千上萬個病人，結婚，生了兩個女兒，但對其他人來說，我也許永遠不會像那天晚上對瑞碧卡那麼的重要，就算其後我繼續過自己的生活，我還是那個只能躺在病床上的可憐小孩生命中很特別的一個人！」。
醫師在處理病例時所表現出來的態度不應只是將病人視為一種例行的工作。一個醫師對病人來說，是一個幫助他們恢復生活品質的一個重要人物，正因如此，他應該盡他的能力如此地做他的工作；對於病人這個個體存著關懷，而不止是將他們視為冷冰冰的個案。從作者治癒一位脊椎因淤血阻塞而癱瘓的病人比利，使他對生命重新認識、熱愛，努力使自己活在世界上的每一天都充滿意義，從他弄走害慘珍威夷太太的腦瘤而使她恢復充滿活力的生活，從他做個小小的椎板切除手術便使卡達努蘭太太能享受到含貽弄孫之樂的例證；作者自己了解，也讓我們了解作為一個醫生的價值及對人性關懷所得到的，不只是成就感的滿足，而是心靈的歸屬。
那些僅僅是為了名利權勢而從「醫匠」，就像侯文詠的「白色巨塔」中貪婪的唐國泰，他們縱使有再高明的醫術，也不夠格被稱為一個好醫生──他們只能被稱作「醫匠」，不懂對人性的基本關懷，沒有「醫德」，而自私，只想到自己的利益。這讓我聯想到近年來在大學人學考試中越來越趨向主流的推薦甄試及申請入學，暫且不論這種制度也許不夠客觀的弊病，其最終的目的仍是在選擇最適合成為一個醫生的人選；而不只是靠著分數的落點便選擇了誰能夠成為醫生，卻並沒有考慮到誰「適合」成為醫生。這的確是台灣醫學教育體制中，非常重要，不可忽視的一個重點。
２、醫生的角色與社會地位
Ａ醫生的角色
ａ、醫生的角色
「角色」是由行為組成的動態結構，與個人所在的特定職位互相關連，如醫生所扮演的是一個具專業知能及救人治病的角色。醫生常須在短暫的時間內做出最正確的決定，因為一個不小心就可能造成病人的傷害，甚至死亡，這種醫療糾紛在「神經外科的黑色喜劇」中的「我害死了察爾斯」中也有深刻的描繪出來。由於必須在最短的時效內做出最正確的決定，使病人得到最有效的醫療，便形成醫生的特有的行為模式，鮑格達斯（Ｅ．Ｓ．Ｂｏａｒｄｕｓ）曾有一段簡要的說明：每一種職業都有其特殊的問題、要求、及影響力量。永遠依照特別的形式工作，自然會形成固定的心理模式。
醫生的果決，下刀子時的準、快、狠，對待病人的冷酷暫似無情，也是這個職業所賦予他的。我們可以由一位有名的心臟外科權威醫師－張昭雄獲得實例。外界在評論這位醫生時，便說他曾做過近萬名的心臟手術，故已養成一種下刀冷靜果斷的態度，這種職業所給予的特殊模式，是新進醫生或其他行業絕對沒有的。

ｂ、醫生的角色期望
角色期望（ｒｏｌｅ　ｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎ）是指個人或團體對於某一特殊角色的期望，即預料某一角色的可能義務，期待位於某一社會地位或身份者的行為。然而，角色期望是以相互期待來表現，包括本身的行為期望，也包括角色夥伴對角色的期望。正如我們期望醫生能給病人最妥善的照料與治療，希望醫生要有醫德、技術高超、判斷正確，不是庸醫。另一方面，醫生的角色夥伴－醫生的家人以及同業也對醫生有不同的角色期望，如扮演好兒子、好丈夫、好爸爸、好同事等角色的行為期望。
ｃ、醫生的角色衝突
由於角色是指在不同的時空環境以及人際相互關係中，個人在人生過程中能夠居於不同的地位，實踐不同的職責。然而，每個人在同時間內可能要扮演各種不同的角色，是故居於某特定地位者，所表現的角色行為與他人對他的期待不一致時，就會導致角色衝突。就如我們敬重醫生的專業技術，有時因過份的期望而神化了醫生。然而有時醫生無法達到人們所要求的，便產生了角色內衝突（ｉｎｔｒａ－ｒｏｌｅ　ｃｏｎｆｌｉｃｔ），病人很理所當然地認為醫生是最具專業的人，是最不會錯的，可信賴的。然而在醫學上，許多事務不是看看便知，也不是二分法，非Ａ即Ｂ的簡單，有時相差幾毫米就可致其命。還有一些病理上的切片、檢驗，腫瘤與健康組織的正確分辨，也不是那麼簡單的。如同像神經外科中的住院醫師蓋瑞就一個不小心的把病人的小腦鑽破了。
當今，若醫生的手術發生失敗時，社會人士便會質疑這個醫師的專業與可信力。像這種外界的期望，常造成醫生本身的壓力，因而沮喪，例子不勝枚舉。侯文詠的短篇小說中，描述一個腎臟科的權威醫生為腎臟病人極力奔波，媒體大力稱讚下，卻仍受到白血病患的指責，責問他為何不為白血病患多做一些。最後那個醫生竟然瘋了，落得自殺的下場，這就是醫生備受社會要求的難處。
做為醫生亦有角色不連續性（ｒｏｌｅ　ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ），意指當個人擔任另一新職位時，其職位既經改變，他人便付予新的角色期待，因而其原有的角色行為不再適合於新的職位，勢必改變既有之行為。但由於某種角色行為的習得非短時間所能完成的，因而產生不適應的現象。如同有些醫生會用對待病人的方式來對待自己周遭的親人，顯得有點冷默不通人情。
醫生的角色間衝突（ｉｎｔｅｒ－ｒｏｌｅ　ｃｏｎｆｌｉｃｔ），醫生常無法兼顧家庭，他們對於孩子的照顧、教育，有時更是顯示出心有餘而力不足的境地。然而在醫院忙了一整天，面對這麼多無情的病例案件，也真是夠累了，如何能有時間與精力分配到家庭上。這正所謂魚與熊掌不可兼得。
Ｂ、醫生的社會地位
由於工商發達，職業分化愈來愈精細，要瞭解一個人的身份或社會地位，就看他（她）所從事的職業而定。職業聲望的高低，就成為決定社會地位的重要指標。因此，社會地位就客觀因素來說，包括從事此一職業所需的教育程度，可能獲得的經濟報酬，以及是否為專業工作…等；就主觀因素來說，則根據社會成員對於該社會中某種職業所具有的聲望，加以評價而獲得。
因此，要成為一位醫師，必須在社會所安排的專門教育制度下，接受具備高度專門知能的專業訓練，其訓練時間比較從事其他行業者更長，並且有嚴格的實習制度來培養專業的人才。換句話說，醫師這一行業的基本前提就是，必須經過長期的專門訓練，運用高度的智慧，以及不斷的在職進修，來獲得與時俱進的專門學知識和技能，同時醫師所面對的無他，就是人類本身，人際的溝通也極重要。此外，相對於醫生養成時間較長，花費較多的經費，且職場的需求量不大，就業醫生的報酬高於其他行業甚多。醫生是幫人解除病痛，以救人為職志，相對的，其職業受人敬重，聲望也高。就以上幾點而言，醫師所處的社會地位乃高於其他的行業，中外古今皆然。
就以西歐的歷史而言，除了醫師之外，還有神職工作者和律師都是以人類為對象，必須和人類共享他們的痛苦，同時協助他們從苦難中解脫。他們都是智慧型的服務，要取得這項學位，是非常不容易的。就以中世紀而言，所謂的高等學系只有醫學系、神學系以及法學系等三項。換句話說，十三世紀成立於歐洲各地的大學，雖說是一種社會性教育機構，但是當時只視醫生、神職工作者以及法律相關從事人員為專業人員。而一直從中世紀到現在，醫生仍被人們尊敬而重視著。

３、醫院的大生態系
Ａ濃厚的階級觀念
在醫院的階級觀念也是相當濃厚的。「艾力克被刮的很慘，漢克則風平浪靜地報告完畢。很明顯的，卡爾視漢克為同僚，但蓋瑞及艾力克則是下屬。從頭到尾，卡爾看也沒看我一眼。」由主治醫師－住院總醫師－資深住院醫師－資淺住院醫師到最低下的實習醫師，不同的層級，擁有不同的權力，也通常有不同的的待遇。實習醫生就像奴隸般任人使喚來去，也常被挨罵，沒人會對你客氣；但當你地位越來越高時，情況就完全不一樣了，每個人都對你必恭必敬，深怕有什麼得罪的地方。不過這或許也可視作一種激勵人向上的衝勁，也由此可學到更多的東西。但相反的也可能造成一種對權力的慾望，因為在醫院的生態中，權力確實代表一切。
而此來看我們台灣的醫院生態，更有變本加厲的〝奉承〞文化現象產生：在侯文詠的「大醫院小醫師」中提到的「ＰＭＰＭＰ」（拚命拍馬屁）症侯群，表示地位較低下的醫師要有能「ＰＭＰＭＰ」的高強功力，才能博得‵上級′醫師的歡心，換取較好的醫院生活。這或許也是階級觀念下的副產品吧！
Ｂ各科間的歧視問題
「內科醫師跟外科醫師之間永遠劍拔弩張，相互看不順眼。內科醫師眼中，外科醫師都是些沒腦筋技術人員，而外科醫師則覺得做內科的都是些醫學暴君，老在亂猜病因，而病人則不舒服如故。」由此我們可知醫院中常有如此各科之間的歧視產生，因為醫生們所學的專門知識不同，而對其他領域的範圍了解不深，產生了醫治病人「捨我其誰」的高傲心態，感覺自已的專業科目是最崇高的。但當他們所學的東西愈來愈多，經驗愈來愈豐富以後，常會發現其實各科間是要相輔相成的，對一個病人來說，他可能必須三科以上不同的醫生幫忙治療，如先內科診治，再來需要外科開刀，而此時又需要麻醉科醫師來施行麻醉等等。

而這彷彿就是個小型社會的縮影，各個行業中的人通常會看不起從事別的行業的人，但就如同我們知道的，社會就是要靠各種不同行業的人一起同心協力，才能架構出整個社會所應有的面貌。
Ｃ醫匠或醫師？
在這篇「唉！這些英國人」中，明白的指出英國因為院內長期缺乏經費或儀器的情況之下，作者所遇見的神經外科、內科醫師和註冊醫師（住院醫師）仍然努力提供病人最好的照料，所有不需要花太多金錢的事情，例如替病人記錄病史或一般體檢，皆注意到所有細節。科技上的貧乏，反而磨利了他們的診斷本能，以傳統方式的診斷代替硬梆梆的儀器檢驗。而反觀美國的醫院，由於儀器的發達，釀成神經內科及神經外科醫師之間不少磨擦。外科醫生常利用儀器診斷出那裡有腫瘤即送入開刀房，而沒有經過內科醫師的診斷，造成兩方對立。
「你們美國人太倚賴那些掃描玩具了，根本忘記病人是個多面相的人。連這個人的生活、工作都一無所知便有膽量一刀切到他的腦袋裡……我實在覺得恐怖極了。」這表示有時過度依賴儀器的後遺症即是把醫生變成了毫不在意病人背景或心理狀態，只知道病人身上的病況，完全忘了你是在醫治一個人，取而代之的只是一種公式化的治療方法、制度罷了！「有一次在替一位婦人開刀拿掉脊髓上的腫瘤。身旁的醫學院學生不經意問起我病人的年齡，我居然想不起來原來我心中只有一張磁共振儀器拍出來的照片，而沒想到這是一人。」
我們需要的是醫生還是醫匠？
Ｄ醫生矛盾的價值觀
在「歸屬」這一篇中，談到了有關器官移植的問題。他敘述道器官移植救回來的性命常受到媒體的嚴重關切，他們醫院中的移植科醫院（他們稱為兀鷹）常在打聽、“垂涎”他們神經外科的腦死病人，想利用死亡病人的器官來救更多人。
「我全心全意支持器官捐贈－這不失為製造不幸中之大幸的好方法－但我們實在不應該忽略掉一個更重要的目標：首先，讓大家避免成為器官捐贈人。」的確，這是個矛盾的想法：想救將因腦死的病人，但如果病人已腦死，就可充分用病人身上完好無缺的器官來救更多等著器官移植的人。同樣都是在救人，只是層面不同，意義不同。
作者又說了一個關於器官移植的故事：有一個年輕的腦瘤病患被別的醫院判腦死，送到作者的醫院打算作移植，結果發現原來這個病患還沒到腦死的程度，而剛好有一個肝衰竭的病人正需要他的肝臟，而在與移植科醫師的對峙下，最後還是把這個病人救活了。我認為犧牲一個人縱然可以救另一個人，甚至更多人，但畢竟每個人都有其生存的權利，這並不是人數比例的多少可以決定的；縱然如此，對不同領域的醫生來看，救助自己的病人恐怕是最重要的。不過，只要能用心的治療每個病人，不論是否能使他恢復健康，就算盡了一份自己的力量了。
世界上少有二全其美的事，所謂「魚與熊掌，不可得兼」啊。
七、結論
作者用幽默，諷刺的筆法使我們重新認識了神經外科醫師所扮演的角色；對他們重新定位、思考；打破我們對外科醫師刻板印象的迷思及讓我們深入的了解、探討在這個醫療組織體制下所產生的現象。
當一個外科醫師站在手術室裡時，那裡並沒有鬧烘烘的人群讚嘆驚訝於他的巧奪天工。手術並不是一種魔術或神乎其技的技巧。事實上，手術室是成為一個令人難受，高度個人化的地方；外科醫師的頭上沒有天使在唱歌，這裡是他努力用他的技術企圖挽回另一個人的生命品質的地方。
而長久以來，大家都覺得腦外科醫師有一種神秘感，似乎腦外科醫師總是聰穎過人，技術高超；以為他們從小就受到感召，立志要走這條路，然而事實上，關於腦外科醫師的神話的產生本身就是一個神話。雖然腦筋不靈光的人的確是無法當個神經外科醫師，但就作者的觀點來看，腦外科絕對不是地球上最困難的工作，他們固然能在看到一塊淤血時判定這就是使病人逐漸邁向死亡的元兇，而應該把它弄掉時；其實有許多人也有能力達成相同的結論，他們並不高高在上地如
此神秘，他們是一群盡自己力量，幾經磨練，在鬼門關前把關，靠著一雙手，想要從死神手中挽救一個人的性命與生活的白衣使者。他們背負著救人的使命與沈重的壓力，而不一般人眼中所看到的光環與傲氣。
作者身為一個神經外科醫師，他道出了他所見最直接，每天都在醫院上演的人生悲喜劇，揭露了醫療體制下更多的事實與省思，雖然作者自己承認他所記述的病例似乎都頗為黑暗，整本書的結構也頗為鬆散而不緊密，但他確實的刻劃出了作為一個醫師所見最真實，感受最強烈的一面。這或許也是因為作為一個神經外科醫師，每天都與最危險，最不可預料的疾病交手，而對於這些人生的悲喜劇有更深刻的感受吧！